رفع شكوى مجلس الضمان الصحي

يتيح القانون السعودي إمكانية رفع شكوى مجلس الضمان الصحي من خلال النفاذ الوطني، ويمكن القيام بهذه الشكوى عندما تكون هناك مشكلة تتعلق بأحد مقدمي الرعاية الصحية، ولكن يجب وجود مستندات داعمة للشكوى، بالإضافة إلى معرفة متى يحق للمستفيد تقديم شكوى ضد الرعاية الصحية، ولقبول الشكوى يجب أن تتم وفق خطوات محددة و للمحامي دور كبير فيها، ولمعرفة تلك الخطوات والمستندات اللازمة فقط تابع.

 ما هو مجلس الضمان الصحي

تقوم المملكة بتقديم كافة الخدمات للمواطنين وكذلك المقيمين أيضًا، حيث تعمل على مد يد العون للجميع، لذا فهناك ما يسمى بمجلس الضمان الصحي وهو يختص بالمقيمين.

 تعريف مجلس الضمان الصحي التعاوني

يعرف مجلس الضمان الصحي بأنه هيئة حكومية سعودية مستقلة تم إنشاؤها عام 1420 هجريًا، وهو يختص بالمقيمين وأسرتهم هدفه تنظيم قطاع التأمين الصحي ويهدف إلى حماية الحقوق وتقديم أفضل الخدمات الصحية لهم، وهو نظام يرأسه وزير الصحة.

 دور مجلس الضمان الصحي في حماية المستفيد

للمجلس دور كبير في حماية المستفيد (المؤمن عليه)، ومن دوره الآتي:

• رقابة حازمة، وذلك لضمان الالتزام بالوثيقة.
• ضمان حصول المستفيد على كافة حقوقه وفق جدول الوثيقة.
• إدارة الشكاوى مثل عدم الحصول على الخدمة أو وجود تلاعب والعمل على حلها.
• التميز في تأدية الخدمة.

 متى يحق للمستفيد رفع شكوى إلى مجلس الضمان الصحي

هناك العديد من الحالات التي يحق فيها للمستفيد رفع شكوى مجلس الضمان الصحي ومنها الآتي:

 رفض شركة التأمين تحمل التكاليف

وفيها تقوم الشركة برفض تحمل التكاليف بشكل تعسفي، في تلك الحالة يحق للمستفيد تقديم شكوى.

 تأخير الموافقات الطبية

عند حدوث مماطلة في الحصول على الموافقة الطبية، حيث أن بتلك الموافقة يتم صرف الدواء وفي تلك الحالة قد يتأخر الصرف.

 رفض علاج مغطى في وثيقة التأمين

رفض صرف الأدوية المذكورة في الوثيقة لأي سبب كان.

 سوء تعامل شركة التأمين أو مقدم الخدمة

التعامل مع المستفيد بشكل دون المستوى المطلوب من قِبل الشركة أو مقدم الخدمة الخاصة بالتأمين.

 من يمكنه رفع شكوى مجلس الضمان الصحي

هناك أشخاص آخرون بخلاف صاحب التأمين الصحي يمكنهم القيام برفع الشكوى في بعض الحالات والتي منها عدم إضافة أفراد الأسرة أو عدم التأمين على المستفيد، ومن تلك الأشخاص الآتي:

 المؤمن له

ويقوم برفع الشكوى من خلال الحساب الشخصي عبر بوابة النفاذ الوطني.

 صاحب العمل

وذلك في حالة رغبته في تقديم شكوى.

 أحد أفراد الأسرة المشمولين بالتأمين

يمكن لأحد أفراد أسرة المستفيد القيام بتقديم شكوى مجلس الضمان الصحي.

 خطوات رفع شكوى مجلس الضمان الصحي

هناك العديد من الخطوات اللازمة لرفع شكوى، ولكن ينصح باستشارة محامي متخصص في قضايا التأمين الصحي ولك لكونه على دراية كاملة بالإجراءات اللازمة ومن ثم يقوم بتوضيح كافة الخطوات للمستفيد، ومن تلك الخطوات الآتي:

 تقديم الشكوى إلكترونيًا

يمكن تقديم الشكوى إلكترونيًا عن طريق بوابة النفاذ الوطني من هنا ومن ثم اختيار تقديم شكوى وتحديد نوعها بعد التسجيل.

 تعبئة نموذج الشكوى

وهي تحتوي على البيانات الخاصة بالمستفيد ومقدم الخدمة في حالة كونه أحد أفراد العائلة، كما يتم كتابة سبب الشكوى بشكل واضح وفي حالة وجود شكوى سابقة يجب إرفاق الرقم الخاص بها.

 إرفاق المستندات المطلوبة

لإتمام الشكوى يجب إرفاق بعض المستندات ومنها صورة الهوية الشخصية للمستفيد ومقدم الشكوى أو الإقامة، كما يتم إرفاق صورة من التأمين الصحي بالإضافة إلى نسخة من التقارير الطبية ومستند يوضح رفض الشركة في حالة وجود مستند.

 متابعة حالة الشكوى

بعد ملئ البيانات المطلوبة يجب الحصول على رقم الشكوى والاحتفاظ به والمتابعة الدورية للطلب، كما يجب العلم أن الأمر يستغرق 10 أيام.

قد يهمك: توكيل محامي في السعودية

 المستندات المطلوبة لرفع شكوى مجلس الضمان الصحي

هناك العديد من المستندات التي يجب إرفاقها مع طلب الشكوى ومنها الآتي:

 وثيقة التأمين الصحي

وهي نسخة مبرمة مع الشركة يجب إرفاقها لتوضيح حصة المستفيد من التأمين.

 التقارير الطبية

وهي تقارير رسمية من المستشفى أو عيادة خاصة يجب إرفاقها مع المستندات.

 الفواتير والمطالبات

وهي صور للمطالبات المالية أو ما يثبت السداد.

 المراسلات مع شركة التأمين

الرسائل والمستندات التي تظل على رفض الشركة، وهي من أهم المستندات المطلوبة.

قد يهمك: أفضل محامي في بريدة

 مدة معالجة الشكوى لدى مجلس الضمان الصحي

هناك مدة يتم خلالها الرد على المستفيد بخصوص الشكوى المقدمة لمجلس الضمان الصحي.

 المدة النظامية للرد

المدة النظامية للرد على الشكوى هي 3 أيام عند اكتمال المستندات المطلوبة، وهناك بعض الحالات يتم الرد عليها في بعض الأحيان خلال 10 أيام.

 حالات تأخير الرد

بعض الحالات قد يتأخر الرد دون سبب وفي تلك الحالة يمكن عمل تصعيد الشكوى.

 متى يتم تصعيد الشكوى

يمكن تصعيد الشكوى في حالة بلوغها الحد الأقصى من الوقت المحدد.

 نتائج الشكوى لدى مجلس الضمان الصحي

قد يتساءل البعض عن نتائج المجلس بعد تقديم الشكوى هل يحصل المستفيد على كافة الحقوق أم لا، ولكن بعد فحص الشكوى والمستندات المطلوبة يتم الحصول على الحق بشكل قانوني، ومن النتائج المتوقعة للشكوى الآتي:

 إلزام شركة التأمين

يقوم المجلس بإلزام شركة التأمين بتغطية التكلفة الخاصة بالدواء بشكل نظامي في حالة لم يخالف الوثيقة، كما يقرر المجلس باستعادة النظر في طلب الحالة مرة أخرى.

 تعويض المستفيد

يتم تعويض المستفيد عن طريق تقديم الخدمات المطلوبة داخل الوثيقة التأمينية وتغطية التكاليف.

رفض الشكوى وأسبابه

في بعض الحالات يتم رفض الشكوى وتكون لأسباب منها عدم استيفاء الشروط المطلوبة، عدم إرفاق كافة المستندات المطلوبة أو انتهاء مدة التغطية المطلوبة للوثيقة التأمينية.

قد يهمك: أفضل محامي بالخرج

 الاعتراض على قرار مجلس الضمان الصحي

يحق للشخص الاعتراض على قرار مجلس الضمان الصحي ولكن وفق حالات محددة ومنها الآتي:

 حالات الاعتراض على القرار

من حالات الاعتراض على القرار الآتي:

• رفض شركة التأمين تغطية تكاليف العلاج.
• عدم الالتزام بقرارات العلاج.
• عدم الربط أو تحديث البيانات.
• تعسف شركة التأمين.

 طريقة تقديم الاعتراض

يمكن تقديم الاعتراض من خلال بوابة مجلس الضمان الصحي والقيام بملئ البيانات الخاصة المطلوبة ومن ثم إرفاق المستندات الدالة على الظلم والضغط على تأكيد والحصول على رقم الطلب ومتابعته بشكل دوري.

 أثر الاعتراض على الحقوق التأمينية

بعد تقديم الاعتراض على الحقوق التأمينية يستطيع المستفيد الحصول على حقه كاملًا ومنه إجبار شركة التأمين على مراجعة الحالة والإلزام بتغطية الدواء، بالإضافة إلى معاقبة الجهة الغير ملتزمة وفرض العقوبات عليها بشكل نظامي.

 الفرق بين الشكوى والبلاغ في مجلس الضمان الصحي

هناك فارق بين الشكوى وتقديم بلاغ في مجلس الضمان الصحي، ومن تلك الفروق الآتي:

 تعريف الشكوى

الشكوى هي تقديم تظلم أو طلب من قِبل المستفيد أو أحد أفراد الأسرة ضد شركة التأمين للمطالبة بحق شخصي أو تظلم أو تأخير قرار.

 تعريف البلاغ

إخبار المجلس عن واقعة أو شئ مخالف للنظام والوثائق مثل تقديم خدمات غير نظامية بدون ترخيص أو ممارسات مخالفة للقانون.

ختاماً

بعد توضيح رفع شكوى مجلس الضمان الصحي يمكن التنويه بضرورة اختيار محامي متخصص في قضايا العمالة والتأمين الصحي من مكتب محاماة المؤيد والاستشارات القانونية وذلك لعدم ضياع حق المستفيد والقيام بالحصول عليه بشكل قانوني بعد إثبات هذا الحق، قم بالتواصل مع المؤيد الآن.

 الأسئلة الشائعة

من هو أفضل شخص للتحدث معه بشأن التأمين الصحي؟

أفضل شخص هو وكيل ووسيط التأمين الصحي، حيث يقومون بالمساعدة في التقديم وإرسال الشكاوى، أو قم بالتواصل مع مكتب محاماة المؤيد والاستشارات القانونية.

متى يحق لي رفع شكوى إلى مجلس الضمان الصحي؟

يحق لك ذلك عند رفض شركة التأمين تغطية الخدمة، أو التأخير في الموافقة، أو مخالفة شروط وثيقة التأمين الصحي.

كم تستغرق مدة معالجة شكوى مجلس الضمان الصحي؟

تختلف المدة حسب طبيعة الشكوى واكتمال المستندات، وقد تستغرق عدة أسابيع حتى صدور القرار.

هل قرار مجلس الضمان الصحي ملزم لشركة التأمين؟

نعم، القرارات الصادرة تُعد ملزمة، ويجب على شركة التأمين الالتزام بما يصدر عنها وفق الأنظمة المعمول بها.